Foot-Care Melanie & Mind - Intakeformulier
  Foot-Care Melanie & Mind -   Voet- & Handreflexologie & Medische Pedicure

Intakeformulier

Gelieve de formulieren hieronder in te vullen wanneer u een afspraak voor hypnose wenst.
Vul zeker ook het 2de deel in volgens het gene u wilt volgen!!

Dit is het Algemeen deel.
Vul dit eerste en algemeen deel van het intake formulier wanneer u een afspraak wenst te maken
Naam
Voornaam
Adres
GSM nummer:
Heeft u Whats app op uw gsm
Ja
Neen
Geboortedatum
Beroep
Aantal kinderen
Op welke manier heeft u van ons gehoord?
Bent u ooit al in hypnose geweest?
Ja
Neen
Welke ervaring hebt u met hypnose?
Heeft u blessures aan nek, schouders of armen?
Ja
Neen
Lijst medicijnen of behandelingen dat u momenteel krijgt ongeacht welk gezondheidsorganisme dan ook
Indien u bepaalde angsten heeft, noteer hier dewelke
Heeft u last van stress?
Ja
Neen
Op welke momenten past het voor u om de afspraken in te plannen?
Dit is het 2de deel die u dient in te vullen wanneer u het Hypno maagband programma wilt volgen
Waarom wilt u vermageren?
Wat zijn volgens u de oorzaken van uw overgewicht?
Welke zijn voor u de voordelen om te vermageren?
Beschrijf je eetgewoonte.
Welke maat draag je nu?
Welke maat is het ultieme doel (geen tussendoel)
Hoeveel weeg je nu en wat is het ultieme doel?
Wat de van sport/extra beweging?
Drink je voldoende water?
Ja
Neen
Gemiddeld
Hoeveel, en wanneer drink je alcohol?
Dit is het 2de deel formulier wanneer u wilt stoppen met roken
Heeft uw arts u gevraagd om te stoppen met roken?
Ja
Neen
Hoeveel sigaretten rookt u gemiddeld per dag?
Heeft u al geprobeerd om te stoppen met roken?
Ja
Neen
Welke methodes heeft u al geprobeerd om te stoppen met roken?
Wat is volgens u de reden dat het niet gelukt is?
Waarom bent u terug beginnen roken?
Heeft u soms de indruk dat het onmogelijk zou zijn om te stoppen met roken?
In welke situatie, plaats of moment heeft u het meeste zin om te roken?
Wat zijn voor jou de voornaamste redenen om te stoppen met roken?
Op welke leeftijd bent u beginnen roken?
Waarom bent u begonnen